La polémique est vieille comme le Covid-19. Depuis que le célèbre professeur marseillais Didier Raoult a mis le feu à la planète avec son traitement «hydroxychloroquine/azithromycine», il ne se passe pas une semaine sans qu’un médicament présenté comme remède miracle et souvent peu coûteux contre la maladie enflamme les réseaux sociaux et entraîne une partie de l’opinion publique dans son sillage. Derniers exemples en date, l’ivermectine, un antiparasitaire à usage vétérinaire et humain, puis la colchicine, un anti-inflammatoire utilisé contre la goutte. Le schéma est désormais connu. Sur la foi de communiqués de presse et de commentaires élogieux et souvent très (trop) optimistes, les laudateurs de ces molécules accusent à la fois les autorités sanitaires de négliger ces pistes présumées prometteuses et les médias mainstream de passer ce désintérêt sous silence. Des critiques étayées avec force témoignages vidéo de médecins et d’experts devenant rapidement viraux sur la Toile.
Un processus qui sème le doute et la suspicion parmi la population, renforçant la perception d’une communauté scientifique polarisée entre, d’un côté, le camp des pro-vaccination, qui serait sous influence, voire vendu à la big pharma, et, de l’autre, celui des pro-traitements pas chers qui marchent mais que les autorités sanitaires refuseraient d’administrer pour de sombres raisons d’intérêts. Une situation qui nous a incités à tenter le périlleux exercice de trier le vrai du faux.
Pour ce faire, direction le CHUV, les HUG, l’Hôpital du Valais, l’Hôpital Riviera-Chablais et la Faculté de médecine de l’Université de Genève, où nous avons mis sur le gril des experts œuvrant depuis un an au cœur de la pandémie. Au terme de cette large consultation, un enseignement majeur se dégage: toutes les pistes suscitant un espoir de traitement ou d’amélioration, même les plus ténues, sont explorées avec le plus grand intérêt et la plus grande rigueur scientifique avant, malheureusement, d’être abandonnées. Résumé en six points.
Dr Stéphane Emonet, directeur du service des maladies infectieuses de l’Hôpital du Valais.
Hopital de Valais
Postulat 1
La communauté scientifique est polarisée. Deux camps s’affrontent à coups de divergences et de controverses, on n’y comprend plus rien.
«Pas d’accord», répond le Dr Stéphane Emonet, frais émoulu successeur du professeur Nicolas Troillet, directeur du service des maladies infectieuses de l’Hôpital du Valais. «Cette polarisation vient plutôt des réseaux sociaux qui martèlent de manière péremptoire des croyances qui forcent les gens à choisir une «religion». Dans les interactions entre les centres hospitaliers suisses et à l’intérieur de l’Hôpital du Valais, ce débat n’existe pas puisqu’il n’a simplement pas lieu d’être.» Même son de cloche, mais avec une tonalité légèrement différente, à l’autre bout du Rhône, où le professeur assistant Thomas Agoritsas, spécialiste en médecine interne aux HUG, avoue que les conflits existent certes, mais pour la bonne cause. «Les divergences entre scientifiques remontent au Moyen Age. C’est d’ailleurs souvent grâce à ces conflits que la science progresse. Avec le covid, le principe est le même, mais en pire. La vraie révolution, c’est que le public découvre ce fonctionnement qui restait jusque-là cantonné aux salles de colloques. Cela étant, il est vrai que les déclarations tranchées de certains confrères ayant une fâcheuse tendance à oublier le mot «peut-être» n’arrangent rien. Idem dans l’autre sens d’ailleurs, lorsque des chercheurs sont trop pressés d’affirmer qu’une molécule ne marche pas.»
Si l’Hôpital Riviera-Chablais estime que ce n’est pas son rôle de répondre à ces polémiques, le directeur de l’Institut de santé globale de l’Université de Genève confirme en revanche le sentiment général: «Il faut absolument sortir du débat d’opinion lorsqu’on parle de traitements médicamenteux. Des procédures d’autorisation de mise sur le marché très rigoureuses ont été mises en place justement pour éviter les querelles d’experts. Les médecins et les chercheurs à l’origine de découvertes de certaines molécules ont très souvent tendance à s’enthousiasmer pour «leur médicament». J’appelle cela le «biais d’enthousiasme». Conséquence, les patients, voire les autorités de santé, sont parfois prêts à suivre l’éminent chercheur, le savant fou ou sympathique, parce que l’urgence voudrait l’imposer ou simplement parce que le patient est prêt à tout pour abréger ses souffrances. Or les essais cliniques randomisés obéissent à des protocoles implacables qui sont autant de barrières de sécurité et de garanties d’éthique de la recherche médicale», recadre le Pr Antoine Flahault.
Postulat 2
Des médicaments très efficaces et bon marché contre le covid existent mais la communauté scientifique, sous influence des pharmas, les néglige.
«Je crois que le monde entier, et nous, médecins, les premiers, souhaite ardemment qu’un médicament efficace, bien toléré et pas cher s’impose afin de pouvoir au moins diminuer le nombre d’hospitalisations. Mais, à ce jour, ce médicament n’existe pas ou n’a pas encore confirmé les évidences scientifiques indiscutables que l’on attend. Plusieurs molécules apparemment prometteuses sont actuellement à l’étude, mais en l’absence de signaux réellement positifs, nous ne pouvons malheureusement pas les prescrire. Le faire malgré tout en se basant sur le seul espoir d’en tirer un bénéfice n’est pas une bonne idée», résume le Dr Oriol Manuel, infectiologue au CHUV et investigateur principal pour la Suisse de l’essai clinique Solidarity, piloté par l’OMS. «Des traitements non médicamenteux ont aussi montré leur efficacité, comme le décubitus ventral, l’oxygénothérapie et la ventilation assistée. La mortalité hospitalière a ainsi été réduite de 30 à 50% depuis le début de la pandémie, sans médicaments très innovants mais grâce à l’amélioration de la prise en charge et au partage des expériences et des connaissances au niveau international», poursuit Antoine Flahault. «On comprend d’autant mieux la frustration des gens que nous la ressentons aussi lorsque nous sommes contraints d’abandonner une molécule, faute d’évidences scientifiques. Mais je peux vous assurer que rien n’est négligé ou laissé au hasard. Le groupe de recommandations institutionnelles pour le Covid-19 que j’ai la chance de diriger, et qui rassemble des spécialistes d’une multitude de disciplines, échange ses expériences sept jours sur sept, vingt heures sur vingt-quatre. Bien sûr, il y a et il y aura toujours quelques conflits d’intérêts de-ci de-là. Mais croire que ceux-ci dictent la marche à suivre de toute la communauté scientifique est une ineptie. Si nous avions une solution pour éviter l’enfer des hôpitaux depuis le début de la pandémie, croyez-moi que nous la saisirions instantanément», atteste l’épidémiologiste Thomas Agoritsas. Avant de conclure: «La dexaméthasone, un stéroïde, est le médicament le plus utilisé pour les formes sévères de la maladie. Difficile de prétendre que la communauté soutient les pharmas avec ce médicament coûtant une vingtaine de francs la boîte.»
Pr Antoine Flahault, directeur de l’Institut de santé globale de l’Université de Genève.
Valentin Flauraud
Postulat 3
Le traitement hydroxychloroquine/azithromycine marche mais les autorités sanitaires ont tout fait pour l’enterrer.
«Le Pr Raoult est allé trop loin. Au-delà des polémiques, plusieurs études randomisées et d’envergure ont démontré de façon formelle que ce protocole n’évite pas les hospitalisations, n’améliore pas le pronostic, n’a aucun effet sur les patients hospitalisés, ne diminue pas la mortalité et ne marche ni comme agent prophylactique, ni lorsqu’il est administré de manière précoce», assène Oriol Manuel. Un avis clair derrière lequel se range aussi Stéphane Emonet, en soulignant que ce traitement a en effet suscité beaucoup d’espoir durant la première vague sur la base d’avis d’experts et d’études biaisées. Du côté de l’Hôpital Riviera-Chablais, on précise que l’hydroxychloroquine peut potentiellement avoir des effets secondaires sérieux si elle est utilisée à titre préventif surtout.
De son côté, Thomas Agoritsas indique avoir passablement prescrit ce traitement avant de se rendre à l’évidence scientifique. «Nous savions très bien qu’on ne savait pas. C’était un pari que nous faisions dans l’urgence. Tout comme le remdesivir, cet antiviral traitant à l’origine Ebola, que nous avons abandonné suite à l’étude Solidarity, qui a conclu à son inefficacité.»
Postulat 4
Il faut à tout prix prescrire massivement l’ivermectine et la colchicine, deux molécules neutralisant le virus, ainsi que les corticoïdes et les fluidifiants sanguins.
La vidéo d’un médecin américain plaidant la cause de l’ivermectine devant une commission du Sénat a ému le monde entier. De ce côté-ci de l’Atlantique, on se montre plus circonspect et pragmatique. L’Hôpital du Valais dit s’intéresser au traitement lié à cette molécule, mais ne pas être prêt à le donner en dehors d’une étude multicentrique de grande envergure, compte tenu de l’insuffisance d’évidence scientifique de son efficacité. «Vu la biodisponibilité du médicament dans le poumon, les doses nécessaires pour espérer un bénéfice à ce niveau sont 100 fois supérieures aux doses habituelles, ce qui diminue les chances de voir un bénéfice de ce médicament démontré dans une étude», estime Stéphane Emonet. Discours similaire à Riviera-Chablais, qui préconise néanmoins qu’en l’absence d’effets secondaires, et par souci de respecter la liberté de prescription des médecins, ces derniers soient libres de le prescrire.
Pour Thomas Agoritsas, l’espoir suscité par l’ivermectine est à prendre avec des pincettes puisque le signal d'efficacité reste encore très incertain. Du côté du CHUV, Oriol Manuel cite une étude clinique réalisée en Floride concluant à une réduction de la mortalité. «Malheureusement, le test a non seulement été réalisé sur des patients atteints d’une pathologie peu sévère mais, de plus, ces résultats apparemment encourageants ne résistent pas à une analyse plus poussée.» La prévision s’avère encore moins optimiste pour la colchicine (Colcorona), pourtant présentée comme l’antidote miracle par l’Institut de cardiologie de Montréal. Une molécule qui fait l’objet d’une multitude d’études, ce qui devrait mettre fin au suspense sous peu. «L’espoir est permis mais, en l’absence de données claires, mieux vaut s’abstenir», tranche Thomas Agoritsas.
Dans cette attente, les hôpitaux se concentrent sur un ou deux médicaments dont l’efficacité est avérée. Parmi eux, les corticoïdes. «Leur effet bénéfique dans la phase hospitalière avec besoins importants d’oxygène a été bien démontré dans plusieurs études prospectives de bonne qualité. Les corticoïdes font donc partie des traitements du Covid-19 à l’Hôpital du Valais. Il en est de même des fluidifiants sanguins permettant d’éviter les événements thromboemboliques liés au covid», souligne Stéphane Emonet. «Au CHUV, nous nous en tenons à deux médicaments: la dexaméthasone et le tocilizumab, une molécule repositionnée traitant à l’origine l’arthrite rhumatoïde», éclaire Oriol Manuel.
Autre piste, depuis novembre, les HUG poursuivent une étude clinique baptisée CoPEP, dirigée par la Pre Alexandra Calmy, à laquelle participe un groupe contrôle soumis à un traitement antiviral (lopinavir/ritonavir). Une approche thérapeutique innovante visant à contenir la propagation du virus via un médicament autorisé et utilisé depuis de nombreuses années contre le VIH. A ce jour, la preuve de l’efficacité de ce traitement, aussi bien à titre préventif que chez les patients hospitalisés, n’est malheureusement pas (encore) établie dans des études de phase III contrôlées randomisées.
Dr Thomas Agoritsas, professeur assistant aux HUG.
DR
Postulat 5
Le zinc et les vitamines C et D préviennent la maladie en renforçant le système immunitaire et personne n’en parle ou si peu.
Il y a quinze jours, une étude réalisée à l’Hôpital des Trois-Chêne, à Genève, sur 160 patients infectés par le covid a constaté un taux de mortalité supérieur chez les personnes manquant de vitamine D. Ce qui fait dire à l’un de ses auteurs qu’administrer un supplément nutritionnel de 600 à 800 unités par jour aux personnes à risque pour compenser cette carence est une bonne idée, que partagent d’ailleurs tous nos interlocuteurs ou presque. «Non seulement on en parle, mais les permanences médicales de la Riviera et du Chablais en utilisent pour les patients ambulatoires du Covid-19 dans le cadre d’indications précises», nous fait savoir l’hôpital de la région. «Plusieurs études suggèrent qu’il y a un bénéfice à être non déficitaire en zinc, vitamines C et D pour se battre contre les infections virales. Le médecin chargé du patient peut donc en prescrire au cas par cas, mais il n’y a pas encore une évidence suffisamment solide pour que leur prescription fasse partie des recommandations de traitement systématiques du Covid-19 dans notre établissement», complète Stéphane Emonet. Tant au CHUV qu’aux HUG, on estime également que ces nutriments pris à des doses normales ne peuvent pas nuire à la santé, mais que les évidences quant à leur efficacité à combattre le covid, même utilisés en prophylaxie, ne sautent pas aux yeux. «Les résultats de grandes études américaines nous en apprendront plus», précise Oriol Manuel.
Postulat 6
Les anticorps monoclonaux, qui protégeraient contre tous les variants et empêcheraient le virus de muter, suscitent de grands espoirs un peu partout dans le monde. Y compris en Suisse, via l’Institut de biomédecine de Bellinzone et la pharma Roche. La révolution est en marche, dit-on.
Un espoir que le Dr Oriol Manuel tient d’emblée à tempérer. «Ces médicaments coûtent entre 2000 et 3000 francs la dose et exigent une injection par voie intraveineuse ainsi qu’une surveillance post-traitement. Tout le monde n’y aura donc pas accès. De plus, et bien que nous soyons encore en attente de résultats, nous craignons qu’ils ne s’avèrent inefficaces lorsque la période inflammatoire est avancée. Cela dit, les deux molécules des laboratoires américains Regeneron et Eli Lilly semblent diminuer la charge virale lorsqu’elles sont administrées trois jours au maximum après le début des symptômes. Mais en l’absence de données fiables, qui ne devraient pas tarder à tomber, tout cela est à conjuguer au conditionnel. D’autant que les rares études publiées jusqu’ici ont été réalisées sur des échantillons de patients réduits et ne présentant que de faibles risques d’hospitalisation.»
La conclusion générale d’Antoine Flahault résume finalement assez bien la position de tous nos interlocuteurs. «Personnellement, je ne cherche pas à croire ou ne pas croire en telle ou telle percée ou innovation médicales, mais seulement à fonder mon opinion sur le jugement scientifique des commissions d’experts chargées de l’évaluation de l’efficacité et de la sécurité des médicaments, sur la base des résultats des grands essais cliniques internationaux. Les médicaments ne sont pas des produits anodins. Ils ne sont pas dénués de risques parfois plus dangereux que la maladie qu’ils prétendent traiter, donc les évaluer avec la plus grande rigueur méthodologique est un impératif encore plus important en temps de crise sanitaire. Nous sommes certes en situation d’urgence, mais la précipitation en la matière me semble mauvaise conseillère.»
>> * Lien vers la plateforme de recommandations institutionnelles pour le Covid-19 aux HUG: